Date September 14, 2017

Das Schädigungsorientierte Training, englisch “Impairment oriented Training” (auch IOT abgekürzt) ist eine Behandlungsmethode für Patienten mit leichten Armparesen.

 

In der Deutschen Leitlinie “Motorische Therapien für die obere Extremität zur Behandlung des Schlaganfalls” ist es eine der 3 wichtigsten Säulen, neben der Spiegeltherapie und dem Forced Use Training (auch als “Taubsches Training” oder “CIMT” bekannt).

 

Entwickelt wurde es von Prof. Dr. Thomas Platz aus Greifswald und seinem Team.

Seine Wirksamkeit wurde bereits in mehreren RCTs nachgewiesen.

Es ist damit den klassischen Therapieformen deutlich voraus und führt zu einer nachweislichen Verbesserung der Alltagskompetenz der betroffenen Extremität.

 

Grundsätzlich wird diese Art der Trainings v.a. bei Schlaganfallpatienten eingesetzt, die noch unter Feinmotorikstörungen und einer Ungeschicklichkeit der Hand leiden. 

 

Damit können die Patienten im Alltag schwer Knöpfe zumachen, Reissverschlüsse und andere kleine Gegenstände greifen und manipulieren.

Auch das schreiben leidet darunter, da alleine das greifen und halten eines Stifts zu schwierig bzw. zu mühsam ist.

 

Die Grundlagen auf denen diese Therapie basiert, sind auch bei anderen Krankheitsbildern anwendbar, wenn die gleichen Voraussetzungen seitens des Patienten gegeben sind.

 

 

Es muss bereits eine gewisse Grundfunktion der Hand vorhanden sein, um diese durch das Training verbessern zu können.

Zur Anbahnung von Funktion z.b. bei schweren Armparesen kommt das Arm Basis Training zum Einsatz.

 

Grundsaetzlich gilt: das Gehirn ist und bleibt plastisch, d.h. es kann ein Leben lang lernen, verändert sich ständig, baut neue Verbindungen (automatisch) auf und reagiert auf Veränderungen in seiner Umgebung und auf externen Input.

 

Aber wie man bei Schlaganfallpatienten sieht, schafft es das Gehirn nicht immer, die Schäden so zu reparieren, dass der Patient im Alltag wieder uneingeschränkt mobil und selbständig sein kann.

Es werden Kompensationsmechanismen aufgebaut, mit denen der Patient den Alltag bewältigt, auch wenn es vielleicht bessere, effizientere Möglichkeiten der Bewegungskontrolle geben würde.

 

Wo liegt das Problem?

 

Das Gehirn kann den Schaden, der durch den Schlaganfall entstanden ist, nicht ursächlich beheben, d.h. es entstehen keine neuen Nervenzellen die die Funktion des alten Gewebes übernehmen.

 

Stattdessen werden die Aufgaben auf andere Bereiche verteilt, bzw. von diesen übernommen. 

Es handelt sich also um einen adaptiven Reorganisationsvorgang.

 

Das Gehirn lernt selbständig neue Muster und Bewegungen die zur Erreichung eines vorgegebenen Zieles nötig sind.

 

Und hier setzt das Stichwort Training an.

 

Wenn ich eine neue Bewegung erlernen möchte, dann brauche ich sehr viele Wiederholungen, bis sich im Gehirn die entsprechenden neuen Bahnen gebildet haben.

 

Diese Wiederholungen dürfen nicht nur stur wie am Fliessband nacheinander erfolgen.

 Aufmerksamkeit, Motivation, Pausen, Therapiedichte spielen alle eine Rolle.

 

Wird das Gehirn also in der Zeit nach dem Ereignis alleine gelassen, dann findet es seinen eigenen Weg, Bewegungen wieder zu ermöglichen.

 

Dies ist aber in vielen Fällen nicht der beste Weg.

 

Ausserdem gibt es gerade bei Insulten Hinweise, dass der automatische Fehlerkorrekturmechanismus des Gehirns gestört ist.

 

So ist ein Lernen durch implizites Feedback nicht so mühelos wie vor dem Schlaganfall.

 

Dies führt dazu, dass gewisse Defizite eben nicht gezielt abgebaut werden, sondern auch nach längerer Zeit noch bestehen.

 

Dies sieht man gerade bei Patienten, bei denen die Spontanerholung dazu geführt hat, dass sie den Arm teilweise wieder im Alltag einsetzen können, aber denen es z.b. an Feingefühl wie für das zumachen von Knöpfen fehlt, oder das greifen von kleinen Gegenständen, oder die Probleme haben, ein Ziel zu treffen wenn sie etwas auf dem Tisch vor sich greifen wollen.

 

Wieso das Gehirn dieses Defizit nicht ausgleichen kann fragt man hier.

 

Ein weiterer Faktor stellt der erlernte Nichtgebrauch dar. D.h. Die Patienten lernen implizit, dass sie für die Erreichung der Ziele im Alltag ja auch die gesunde Extremität verwenden können.

 

D.h. sie verlernen regelrecht, die betroffene Hand einzusetzen.

 

Trainiert man also die betroffene Seite, so könnte dies ein weiterer Mechanismus sein der der Erholung zugrunde liegt.

 

Hier setzt ja auch das CIMT an, der “erzwungene” Gebrauch der betroffenen Hand über mehrere Stunden pro Tag.

 

Denn nur durch eine hohe Wiederholungszahl lassen sich im Gehirn dauerhafte Veränderungen erzielen.

 

Lernen und Training sind nichts, was man nebenbei machen kann.

 

Konzentration und Anstrengung sind Teil davon und gleichzeitig auch Anzeichen, dass das Training den richtigen Level erreicht hat.

 

Das IOT ist so konzipiert, dass es dem Gehirn also Reize in ausreichender Menge zur Verfügung stellt, damit eine gezielte Reorganisation im Gehirn stattfinden kann.

 

Es berücksichtigt in einer Methode alle Komponenten des motorischen Lernens, daher ist es auch der Standardtherapie so deutlich überlegen.

 

Dort mangelt es oft an der Zahl und der Intensität der nötigen Wiederholungen, dem motivierenden Faktor der z.b. durch eine Zeitmessung erzeugt wird und auch die Nachvollziehbarkeit von Fortschritten ist für den Patienten oft schwierig.

 

Eine weitere Besonderheit des IOT liegt in seiner Spezifität, d.h. es erkennt, dass die Hand in ca. 8 verschiedene Grundfunktionen aufgeteilt ist.

 

Um die Hand im Alltag sinnvoll und umfassend einsetzen zu können, werden diese verschiedenen Fähigkeiten wie in einem Baukasten gemischt. Man kann hier durchaus an Legobausteine denken.

 

Fehlt eine der Fähigkeiten die der Handfunktion zugrunde liegen, dann leidet die gesamte Funktion darunter.

 

 

Die Grundfähigkeiten wie sie im IOT getestet und trainiert werden sind:

 

1) die Zielbewegung

2) das Fingertippen (selektive Ansteuerung von Daumen, Mittel- und Zeigefinger)

3) das durchstreichen

4) das umdrehen von Metallscheiben

5) das Labyrinth

6) die Schrauben

7) die Holzklötze

8) die Salbenkruken

 

Geprüft werden also:

a) die grobe manuelle Geschicklichkeit

b) die feine manuelle Geschicklichkeit

c) die Arm-Hand-Ruhe

d) die Zielorientiertheit von Bewegungen

e) die Fähigkeit, den Arm präzise visuo-motorisch zu führen

f) die Geschwindigkeit von Finger- und Handbewegungen

 

Die Bewegungen mögen einfach erscheinen, stellen aber für das Gehirn komplexe Aufgaben dar, die u.a. eine sehr gute visuell-motorische Integration verlangen.

 

Auch dadurch, dass Präzision gefragt ist und die Ziele z.b. bei der Zielbewegung kleiner werden, erhöht die Anforderungen an das geschädigte System.

 

Dadurch lässt sich aber auch gleichzeitig die Trainingsintensität gut, einfach und schnell auf den Patienten individuell anpassen.

 

So besteht weder die Gefahr der Überforderung noch der Unterforderung.

 

Vergleicht man IOT mit den anderen, traditionellen Konzepten zur Behandlung von Schlaganfallpatienten ist dies einer der wichtigste Aspekte des Trainings:

Es wird eine Baseline ermittelt, d.h. die Anfangswerte stellen den momentanen Leistungsstand dar.

 

Dann werden die entsprechenden Fähigkeiten intensiv trainiert.

Die Zwischenkontrolle erfolgt dabei über den Faktor Zeit: die gleiche Zahl von Wiederholungen in weniger Zeit heisst, dass der Patient besser geworden ist. 

 

Und das, ohne an Qualität (also Präzision) zu verlieren.

 

Wichtig hierbei ist die Rückmeldung nachdem die Aufgabe erledigt wurde!

 

Erst nach Abschluss eines Durchgangs vergleicht man die Leistung mit den vorgegebenen Werten.

 

Auch dieser Faktor – externes Feedback mit Verzögerung – ist sehr wichtig in der Behandlung v.a. von Patienten mit zentralnervösen Störungsbildern.

 

Da diese Grundbewegungen allen Handbewegungen im Alltag zugrunde liegen, merken die Patienten ebenfalls eine Verbesserung bei Aktivitäten des täglichen Lebens.

 

Sie trainieren zwar etwas “abstrakt”, aber wer die Metallscheiben schneller umdrehen kann (wegen z.b. besserer Sensibilität in den Fingerspitzen), der kann auch Knöpfe von Hemden besser schliessen.

 

Diese Kombination aus Einschränkung (Impairment), Messung der Einschränkung, spezifischem/intensivem und hochfrequenten Training, Erfolgskontrolle und Verbesserung im Alltag, dies fehlt bei anderen Konzepten leider.

 

Ein weiterer und oft unterschätzer Bereich ist die Vielfalt des täglichen Lebens.

 

D.h. möchte ich alle Bewegungen einzeln trainieren, die im Laufe eines Tages auftreten können, dann würde man nie fertig.

 

So wären Patienten auch nie in der Lage, neue Bewegungen selbstständig zu erlernen.

 

Sie könnten nur auf das trainierte Repertoire zurückgreifen und wären zu blossem reagieren und abrufen “verdammt”.

 

Trainiere ich aber die Grundfunktionen die für eine Extremität wie die Hand vorliegen, dann gebe ich dem Gehirn die Möglichkeit, neue Kombinationen von Fähigkeiten auch in unbekannten Situationen zu nutzen.

 

Ich ermögliche so, dass das Gehirn weiterhin lernen kann.

In meiner persönlichen Erfahrung in der neurologischen Rehabilitation sind die besten Anzeichen für ein funktionierendes Training, wenn die Patienten von sich aus die Rückmeldung geben, dass sie zuhause “plötzlich” wieder bestimmte Aktivitäten ausüben können (die wir definitiv nicht im Rahmen der Behandlung trainiert haben).

 

Denn dann zeigt sich:

A) ja, wir erreichen eine bessere Selbständigkeit des Patienten

B) was wir machen in der Therapie hat einen Effekt und kann selbständig vom Patienten übertragen werden auf einen anderen Kontext, eine andere Umgebung (dadurch wird die Selbständigkeit gefördert)

C) ab jetzt nutzt der Patient diese neue Bewegungsmöglichkeit und ist somit insgesamt aktiver

D) die Motivation die sich daraus ergibt das Training entsprechend fortzuführen mit dem Ziel weiterer Verbesserung

 

Um eine Baseline festzusetzen werden zunächst alle Bewegungen mit dem Patienten durchgeführt. Dann legt man aufgrund des Durchschnittswertes 3er Testdurchgänge einen Trainingslevel fest, der dann 5x/Woche geübt wird.

 

In den beiden Videos kann man sehr gut sehen, dass bei den Patienten die Defizite jeweils in anderen Fähigkeiten vorliegen.

Während die grobe Greiffunktion bei Patient 1 vorhanden ist, sind seine Bewegungen massiv verlangsamt und ungeschickt.

 

Bei Patient 2 ist es nur die Sensibilität der Fingerspitzen die fehlt und es ihm so nicht ermöglicht, feine Gegenstände zu greifen.