Date September 24, 2016

Ein Ansatz der in den letzten Jahren in der Physiotherapie-Szene gewaltig für Furore gesorgt hat, ist das „STarT Back Tool“, was sich schon daran zeigt, dass er auf allen internationalen Großkonferenzen der Physiotherapie (IFOMT 2016, WCPT 2015) durch „keynote speakers“ vertreten war. „STarT Back“ steht für „Subgroup Targeted Treatment“, also den Ansatz einer klinischen Subgruppenbildung bei Rückenschmerzpatienten unterschiedlichster Dauer. Im Mittelpunkt steht hier eine Risikostratifizierung des Patienten, d.h. die Frage, wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, dass die Beschwerden bei diesem speziellen Patienten persistieren werden (Folie 1).

Neben der Prognose spielt aber auch ein zweiter Faktor eine entscheidende Rolle: Wie sollte die Behandlung aussehen, um der Komplexität der biologischen und psychosozialen Einflussfaktoren bei den einzelnen Patienten gerecht zu werden, so dass weder eine Überversorgung von Patienten mit “einfachen” Rückenschmerzen und guter Prognose stattfindet, noch eine Unterversorgung von Patienten mit “komplexeren” Problemen (was im Falle einer eintretenden Chronifizierung die jährlichen Behandlungskosten für diese Patienten in Deutschland etwa um den Faktor 20 steigert, Wenig et al 2009).

Entwickelt an der englischen Keele University, wurde der Fragebogen mittlerweile in über 20 Sprachen übersetzt und kulturübergreifend validiert („crosscultural validation“, Aebischer et al 2015).

Das entspricht einem wichtigen Ziel in der modernen Physiotherapie-Forschung. Nämlich nicht ständig neue Scores zu entwickeln, die man dann versucht in einzelnen, “verstreuten” Studien zu validieren. Deutsche Beispiele dafür sind der „Heidelberger Kurzfragebogen Rückenschmerz” oder der „RISC-C“, die gerade in der Aktualisierung der „Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz“ (NVL Kreuzschmerz) zur Diskussion stehen.

 Welche Referenzen hat der STarT Back aufzuweisen?

 Das StarT Back mit prognostischer Subgruppenbildung und spezifischer Therapie war in einer Studie von Hill und Kollegen (2011, „The LANCET“) besser als die „Regel- Physiotherapie“ in England (Hill et al 2011)

(bessere Funktion, geringere FABs, geringere AU-Tage, höhere Patientenzufriedenheit, höhere Lebensqualität, bessere subjektive Beurteilung des Behandlungsergebnisses)

Beeindruckend waren hier die Kostenersparnisse gegenüber einer normalen PT: £34 bei den Behandlungskosten pro Patient und £675, wenn man die gesamtgesellschaftlichen Kosten zu Grunde legt (inkl. Produktionsausfälle, AU-Tage).

Der StarT-Back-Ansatz war zudem besser als die hausärztliche Regelversorung (prospektiver Längsschnittvergleich, IMPaCT BackTrail, Foster et al 2014).

Auch in einer Gruppenbehandlung macht er Sinn. Murphy et al (2016, „SPINE“) konnten die Überlegenheit gegenüber einer „one size fits all“-Gruppenbehandlung bei Rückenschmerz-Patienten belegen.

Als erstes Tool, das ausdrücklich auf die Mitwirkung von Physiotherapeuten setzt, wird es in die neuen britischen RS-Leitlinien integriert werden (NICE 2016).

Bei einer Befragung deutscher Hausärzte durch Karstens et al (2015) bekundeten diese zwar starkes Interesse, sahen allerdings zwei Barrieren:

Kein Zeit für Beratung, Aufklärung der „low risk“-Gruppe

Keine psychosoziale Kompetenz für die Behandlung von „high risk“-Patienten bei deutschen Physiotherapeuten

Kann man da widersprechen? 😉

Wie sieht das Tool konkret aus?

Den Fragebogen, samt “hinterlegter” Konstrukte und Auswertung seht ihr auf den Folie 2-4.

Als Ergebnis erhält man drei Subgruppen mit groben “Behandlungsrastern” (Folie 5 und 6) :

Geringes Riskiko:

30 min 1:1 Konsultation mit Therapeut

Funktionsuntersuchung, Edukation und Betonung der günstigen Prognose, Beratung bzgl. Behandlung, Medikation, Aktivität und Verhalten am Arbeitsplatz

Info-Material („back book“)

Informationsblatt über lokale Trainingsanbieter

Trainings-DVC („get back active“)

Ziele:

Besorgnisse und Ängste relativieren („gute Prognose“)

Motivation zu Selbstmanagement

Keine medikalisierende Überbehandlung

Mittleres Risiko:

 Ausarbeitung eines individuellen Behandlungsplans zur Schmerzreduktion, Funktionsverbesserung und Selbstmanagement:

Edukation, Erklärungen liefern, Rückversicherung bzgl. Prognose, Schulung, MT, Übungen

Keine passiven Therapien (Bettruhe, Massage, Traktion, Elektrotherapie)

Hohes Risiko:

 Speziell geschulte Therapeuten!!

(„psychologisch informierte Therapie“, Main et al 2012)

Baue ein vertrauensvollen Verhältnis zum Patienten auf, überprüfe und relativiere die Angemessenheit der Erwartungen und Befürchtungen des Patienten

Umfassendes bio-psycho-soziales Assessment

Funktionsuntersuchung

Überlege, welche Auswirkungen der Schmerz  auf physische und psychische Funktionen des Patienten hat

Stelle Verbindung zwischen diesen Bereichen her (Folie 7)

(„Stammbaum“-Fragen, Main et al 2012, Nicholas et al 2011)

Erfasse die Einstellungen, Erwartungen und Befürchtungen des Patieten bzgl. RS bzw. seiner Behandlung

Warum bilden sich die Beschwerden nicht zurück?

Formuliere in strukturierter Form Barrieren für Beschwerderückgang:

Was weiß der Patient nicht, was hat er evtl. falsch verstanden, welche „Laientheorien“ stehen im Hintergrund?

Korrigiere fehlerhafte Vorstellung und liefere glaubhafte Erklärung für die Schmerzen (Ursachen, Mechanismen, Prognose, Untersuchungsverfahren und Behandlungsmöglichkeiten, “kognitive Umstrukturierung”)

Schaffe Möglichkeiten, die dem Patienten einen anderen Umgang mit seinen inneren Erfahrungen (Gedanken, Gefühlen, körperlichen Vorgängen) ermöglichen,

z.B. sich negativen Gedanken und Emotionen “zu stellen”, Ziele formulieren lassen

„Schmerz und negative Emotionen mitnehmen“, statt bedeutende Aktivität zu vermeiden (ACT, Hayes et al 2005)

Belastung in Abhängigkeit von Zielen (und Werten) beibehalten bzw. steigern!

Unterstütze bei der Rückkehr zu Alltagsaktivitäten, Arbeit, Schlafverhalten (positive Verstärker)

Richte deinen Fokus auf psychologische Risikofaktoren

Katastrophisierung, gedrückte Stimmung, Angst allgemein und schmerzbezogen und wende einfache kognitiv-behaviorale Techniken an, z.B.

Bei gedrückter Stimmung

Erfolgserlebnisse schaffen durch kleine erreichbare Aufgaben, die für den Patienten von Bedeutung sind; liefere Unterstützung bei den Maßnahmen, die bei der Bewältigung dieser Aufgaben helfen

Generelle körperliche Aktivierung, Rückversicherung, Sozialkontakte und Hobbys

Bewegungsängste

Bedeutung der „gefürchteten“ Bewegungen (z.B.) Beugung für ein übergeordnetes Bewegungsziel („Gartenarbeit“) betonen

Bedeutung dieses Ziel für die eigene Lebensqualität herausarbeiten (Zielorientierung)

Information und Beruhigung („reassurance“)

(„Beugung nicht schädlich“, vielfältige Bewegungsmöglichkeiten, „Schmerz nicht gleich Schaden“, Anpassungsfähgikeit biologischer Strukturen betonen, „Wirbelsäule extrem stabil“)

“Verlernen des gelernten Vermeidungsverhaltens”: Graded Exposure in vivo

Ermutige Patienten, die gelernten Fähigkeiten zwischen den Einheiten eigeninitiativ anzuwenden, spreche über das Ergebnis, plane Progressionen und entwickle konkrete Problemlösungsstrategien

Betone die Notwendigkeit aktiver Selbstmanagement-Strategien für diese und zukünftige Schmerzepisoden

Überwache und Unterstütze bei aktivem Schmerzmanagement (Pacing, Graded activity)

Das war jetzt natürlich nur ein kurzer Überblick. Jeden einzelnen Punkt müsste man gesondert besprechen. Aber der “Spirit” wird wohl klar.

Das Ausfüllen des Fragebogens geht extrem schnell, 2 min. Die Auswertung auch. Wir nehmen den ausgefüllten Fragebogen mit in die Befundung und haben so perfekte Einstiegsmöglichkeiten in das Patienten-Interview. Seht auch hier (STarT Back MSK) und hier

 

 

 

 

 

 

7 thoughts on “STarT Back: Einstieg in ein biopsychosoziales Management

  1. Armin

    Klingt alles schlüssig und auch gut nachvollziehbar, aber eine (dumme) Frage hat sich mir gleich aufgedrängt.

    Hat es einen tieferen Sinn, dass in dem Fragebogen einige Dinge fett geschrieben sind?
    Soll das den Fokus des Klienten darauf lenken, worum es in diesen Fragen geht? Oder ist das nur für die Leser dieser Seite gedacht, um die Relevanz der Fragen für die Einordnung in die Subgruppen hervorzuheben?

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    1. PhysioMeetsScience Post author

      Hallo Armin,

      der Fragebogen ist so im Original. Die Hervorhebung soll das ganze wahrscheinlich übersichtlicher machen.

      Reply
  2. Stefan Mühring

    kleine Anmerkung zum Behandlungsraster: Das Informationsblatt über lokale Trainingsanbieter /Trainings-DVC („get back active“) würde ich zumindest hinterfragen bei einem niedrigen Riskio.Es gibt dafür doch keine Evidenz bei einer guten Prognose und würde dem Pat möglicherweise sogar die Botschaft vermitteln “Mein Rücken ist schwach, ich muss trainieren” obwohl das nicht notwenig ist

    Reply
  3. PhysioMeetsScience Post author

    Eine Aktivierung der Patienten ist schon ein wesentliches Ziel. Bezogen auf die Rekurrenz von Rückenschmerzen ist es wohl unser bestes Instrument. Aber sicher nicht mit der Botschaft “im Gepräck”, dass der Rücken zu schwach ist. Und natürlich gibt es auch Patienten (“Endurance Coper”), die man eher bremsen sollte. Deshalb ist das ergänzende Interview auch so wichtig.

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