Date October 28, 2016

Der unangemessene Einsatz von Bildgebung ist bei Rückenschmerzen und anderen orthopädischen Beschwerden ein weltweites Problem. Den Ergebnissen einer großen, amerikanischen Studie zu folge, erhalten 42% der Rückenschmerzpatienten ein Röntgen, CT oder MRT, 80% davon innerhalb des ersten Monats (Ivanova et al 2011, „SPINE“). Für Deutschland haben wir keine Zahlen gefunden, auch nicht in einer Auswertung der Gesundheitsberichterstattung des Bundes.

Darlow, Forster & die O´Sullivans haben dieses Thema in einem aktuellen Editorial des „British Journal of Sports Medicine“ aufgegriffen und versucht, Wege aus diesem Dilemma zu finden.

Eine unsachgemäße Bildgebung außerhalb klar definierter Indikationsbereiche (vgl. Folie 1) hat gravierende Auswirkungen:

♦Missinterpretation der Ergebnisse durch Kliniker, die zu ungünstigen Behandlungsempfehlung, beispielsweise für weitere Untersuchungen und invasive Interventionen, inklusive OP´s führen (Folien 2 und 3).

♦Missinterpretation der Ergebnisse durch Patienten mit oft massiven Folgen: Katastrophisierung, Furcht und Vermeidung von Bewegung und Aktivität, sowie einer Verringerung der Genesungserwartung.

♦Nebenwirkungen, wie Strahlenbelastung.

Bildgebende Verfahren beeinflussen massiv die Überzeugungen von Ärzten, ihre Ratschläge für Patienten und ihr Management. Wie könnte man diese fatale Situation also verbessern, war die Fragestellung der Autoren?

Eine konsistente, in sich schlüssige Sprache!

Viele Befunde, z.B. die Unterscheidung von „Protrusion“, „Extrusion“ und „Herniation“ sind unklar definiert und werden selbst unter Radiologen variabel interpretiert. Begriffe, wie „Degeneration“, „Bandscheibenriss“, „Bandscheibenvorwölbung und-vorfall“ wirken auf Patienten beängstigend (Folie 4). Hier müssen Ärzte (und Therapeuten) lernen, neue, patientenzentrierte, klare und möglichst wenig „angstbesetzte“ Formulierungen zu verwenden und im Reporting klar definierte, standardisierte Begriffe in Form von Checklisten (die einfach „ankreuzbar“ sind) zu verwenden.

Epidemiologische Informationen integrieren!

Durch Prävalenzangaben von Veränderungen bei beschwerdefreien Probanden (Folie 5) auf den radiologischen Befunden könnte man „zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen“: Patienten würden entängstigt und Ärzte bzw. Therapeuten mit „neuen“ Erkenntnissen vertraut gemacht. McCullough et al (2012) konnten so einen Rückgang der Betäubungsmittel-Verschreibung für Rückenschmerzpatienten bzw. Patienten mit Radikulopathien erreichen.

Die Relevanz der Befund muss deutlich klarer berücksichtigt werden!

Die Grenze zwischen alterstypischen Veränderungen (den „grauen Haaren und Falten der Wirbelsäule“) und pathologisch relevanten Veränderungen ist oft unklar. Deshalb ist es notwendig, nur über solche Befunde zu berichten, die eine höhere klinische Relevanz für Rücken- bzw. Beinschmerzen besitzen. Darunter fallen „Frakturen“, „Stressreaktionen“, „massive Bandscheibendegenerationen“, „Endplattenveränderungen vom Typ Modic 1“ und NPPs mit Nervenwurzelkompressionen. Auch hier muss allerdings die Botschaft lauten: „Sie haben normalerweise einen günstigen Heilungsverlauf“. Andere Befunde, wie „moderate Bandscheibendegenerationen“, „Diskusprotrusionen und -wölbungen“, „Fissuren des Anulus“, „intervertebrale Engstellen“; „geringgradige Spondylolisthesen“ und „Facettengelenk-Arthrosen“ sind meist irrelevant.

Insgesamt müsste eine bessere Verzahnung von Überweiser und Radiologe erfolgen, indem der Überweiser auf der Grundlage einer klinischen Untersuchung, die bildgebenden Befunde priorisiert und in den klinischen Kontext des Patienten einordnet.

Den größten Handlungsbedarf sehen die Autoren übrigens in der Sportmedizin, hier werden „Neuerungen“ freudestrahlend angenommen und häufig kritiklos adaptiert. Gerade  hier müssten evidente und klinisch relevante Befundformulare verfügbar sein, die die „pathologischen Ergebnisse  ins rechte Licht rücken“, indem die Prävalenzangaben bei beschwerdefreien Menschen in Altersclustern mit auf dem Papier stehen.

Was wir alle dringend brauchen ist ein einheitliches Begriffsschema für radiologische Befunde, das für alle – Patienten, Mediziner und Therapeuten – akzeptabel, informativ und hilfreich ist.

Daneben scheinen digitale Lösungen (z.B. elektronische Patientenakten) – insbesondere für das „red flag“-Screening –  Ärzten mehr Sicherheit zu geben, wann eine Bildgebung tatsächlich sinnvoll ist  (Goldzweig et al 2015).