R.I.P. Klinische Prädiktionsregeln

R.I.P. Klinische Prädiktionsregeln

„Clinical Prediction Rules“, „klinische Prädiktionsregeln“ haben als eine Art „personalisierte Medizin“ auch in die Physiotherapie Einzug gehalten und wurden über viele Jahre als Hoffnungsträger, insbesondere für die Behandlung von Beschwerden an der Wirbelsäule gefeiert. Sogar zahlreiche Leitlinien, wie die der APTA für Rücken– und Nackenschmerzen, machten trotz mancher Warnungen vor ihrer Implementierung nicht halt. Grundlage für diese Prädiktionsregeln sind klinische Forschungsarbeiten, die sich mit der Frage beschäftigen, welche klinischen Variablen auf eine erfolgreiche Behandlung mit einer speziellen Behandlungsintervention hindeuten (sogenannte „Modifikatoren des Behandlungseffektes“). Also beispielsweise mit der Frage, welche Faktoren in der Basisuntersuchung für einen Erfolg mit einem „Stabilisationstraining“, einer „Manipulationsbehandlung“ oder einer „Traktionsbehandlung“ sprechen. Die aus solchen Derivationsstudien gewonnen Daten werden dann eingesetzt, um behandlungsspezifische Subgruppen aus einem heterogenen Patientenkollektiv definieren zu können. Das „Treatment Based Classification System“, dass gerade in der amerikanischen Physiotherapie weit verbreitet ist, ist dafür ein gutes Beispiel (vgl. Folie 2 für die Kriterien zur Prädiktion eines Behandlungserfolges für die Interventionen „Stabilisation“, „Manipulation“ und „Traktion“. Folie 3 zeigt beispielhaft einen weit verbreiteten „Schlüsseltest“, den „Prone Instability Test“, der als ein Responder-Kriterium für ein Stabilisationsprogramm gesehen wird).

Gerade dieser Ansatz, der uns doch allen intuitiv recht schlüssig erscheint, ist jetzt von namhaften Vertretern unserer Zunft, wie Chad Cook und Tasha Stanton, „zu Grabe getragen worden“ (wie Moseley auf seiner Folie vom IASP Kongress 2016 beipflichtet, Folie 1). Die Gründe dafür sind vielfältig:

Die Validierung der Responder-Kriterien in einer „breiten“ Rückenschmerzgruppe, wie sie für unseren klinischer Alltag charakteristisch ist, hat meist nicht funktioniert. Die aus kleinen (meist „einarmigen“) Derivationsstudien gewonnenen Kriterien haben sich also nicht bestätigt, was den Verdacht nahelegt, dass es sich eher um „prognostische Parameter“ als um Parameter für eine bestimmte Behandlungsinvention handelt.

Viele Patienten (ca. 25%) erfüllen die Kriterien für mehr als eine Subgruppe, was es also schwierig gestaltet, einen eindeutigen Behandlungsschwerpunkt festzulegen.

Die Responder-Kriterien hängen davon ab, wie man Responder definiert, sprich wo man den Grenzwert für einen Behandlungserfolg festlegt (z.B. 30%ige Funktionsverbesserung versus 50%ige Verbesserung). Verändern sich diese „Cutoffs“, dann verändern sich auch die Responder-Kriterien, was für unsere praktische Arbeit natürlich wenig Sinn macht.

Responder können nur in einem direkten Vergleich mit einer spezifischen Intervention festgelegt werden (z.B. Stabilisation versus Manipulation), für einen Vergleich mit einer anderen Intervention ist die Prädiktionsregel nicht valide. Bei der Vielzahl an therapeutischen Möglichkeiten, die wir theoretisch zur Verfügung haben, ist eine endgültige Festlegung der „besten“ Intervention auf diesem Weg kaum realisierbar.

Die Kriterien gelten immer nur für ein spezifisches Outcome und nicht für die Fülle an Outcomes, die nach heutigen Standards erfasst werden sollte, um tatsächlich von einem Behandlungserfolg sprechen zu können (z.B. Schmerz, Funktion, Lebensqualität, u.a.).

Die Derivationsstudien, aus denen die Parameter abgeleitet werden, sind häufig zu klein („underpowered“), die Konfidenzintervalle daher zu groß, um eine präzise Festlegung der klinische Responder-Kriterien sicher vornehmen zu können.

Zudem gehen wir immer davon aus, dass eine spezifische Therapie auch durch spezifische Effekte einen Behandlungserfolg generiert. Aber dafür haben wir zu wenig Evidenz. Vielleicht gibt es diese spezifischen Wirkungmechanismen ja überhaupt nicht, wie die „shared mechanisms theory“ beispielsweise für viele psychologische Interventionen nahelegt (Cook 2016) . Darüberhinaus wissen wir deutlich zu wenig darüber, wie unsere Therapien tatsächlich wirken bzw. über welche „Pfade“ sie Verbesserungen vermitteln (z.B. wirkt Krafttraining bei Rückenschmerzen, aber wahrscheinlich nicht über die Maximalkraftverbesserung, sondern mittels psychologischer und neurophysiologischer Effekte, Steiger et al 2012, vergleichbares gilt auch für ein „Stabilisationstaining“ Mannion et al 2012).

Klinische Prädiktionsregeln, wie andere therapeutische Subgruppen auch, scheinen eher Fiktion als Wirklichkeit zu sein, wie der momentan weltweit führende Wissenschaftler im Bereich der Rückenschmerzforschung (ja, auch dafür gibt es Statistiken 😉 ), Prof. Chris Maher, dieser Tage getwittert hat (Folie 4 re.). Seine Arbeitsgruppe konnte in einer systematischen Übersichtsarbeit die Ansprüche vieler Subgruppen in Interventionsstudien bei Rückenschmerzen nicht bestätigen. Auch Wand & O´Connell betrachten den Ansatz von behandlungsrelevanten Subgruppen sehr kritisch und sehen u.a. in der Multidimensionalität von Rückenschmerzen und den gemeinsamen neuralen Mechanismen Gründe gegen eine rein mechanische Subgruppenbildung.

Kommen wir der Realität unserer Patienten also tatsächlich näher, wenn wir sie in einfache „Schubladen“ einteilen?

„Das Ganze (der Tannenzeig in Folie 4 li.) ist immer mehr als die Summe seiner Teile“ und die Komplexität der Faktoren für Rückenschmerzen so groß, dass wir durch „starre“ Subgruppen nie durchschlagend erfolgreich sein werden.

Statt „subgruppenspezifischem Schubladen-Denken“ brauchen wir eine individualisierte, multidimensionale Versorgung auf der Grundlage eines flexiblen „Clinical Reasonings“, wie es O´Sullivan und Kollegen vor einigen Tagen in einem Editorial beschrieben haben. Dieser flexible Ansatz braucht allerdings die „Unterstützung“ von eher präskriptiven Verfahren, wie STarT Back, um eine optimale Balance von Effektivität und Effizienz sicherzustellen.

Also könnte der Kombination von „Cognitiv Functional Therapy“ und „STarT Back“ die Zukunft gehöhren. Bis dahin, ist allerdings noch viel Forschungsarbeit zu leisten!!!

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