Radikuläre versus pseudoradikuläre Schmerzen?

Radikuläre versus pseudoradikuläre Schmerzen?

In vielen manualtherapeutischen Konzepten steht die Unterscheidung von radikulären (neuropathischen) und pseudoradikulären (nicht-neuropathischen) Beschwerden am Anfang eines klinischen Entscheidungsprozesses („Clinical Reasoning“). Denkt beispielsweise an einen wirbelsäulenassoziierten Beinschmerz. Hier versucht man in der Diagnostik klar zu differenzieren, ob es sich um eine tatsächliche Affektion der Nervenwurzel oder einen übertragenen Schmerz aus anderen somatischen Strukturen (z.B. der Bandscheibe) handelt. Auch ein aktuell populärer Ansatz aus der Schmerzphysiologie (eine „Klassifikation der Schmerzmechanismen“, Folie 1), der zum Ziel hat, den jeweilig dominanten Schmerzmechanismus zu klassifizieren, zieht zwischen diesen Beschwerden eine scharfe Grenze (Folie 2).

Aber ist diese Grenzlinie tatsächlich Fakt oder doch eher Fiktion?

Schon 2008 stellten deutsche Wissenschaftler um Freynhagen und Kollegen („PAIN“) diese Einteilung bei Patienten in Frage, die nach einer neurologischen Standard-Untersuchung durch erfahrene Kliniker in radikuläre und pseudoradikuläre Beschwerdemuster unterteilt wurden. Durch eine umfangreiche quantitative sensorische Testung (QST, Folie 3 und 4) konnten sie auch in der pseudoradikulären Gruppe sensorische Verluste (z.B. im Vibrationsempfinden) feststellen, die ähnlich der radikulären Gruppe waren, allerdings geringer ausgeprägt. Das myelinisierte Fasersystem mit großem Durchmesser scheint hier betroffen zu sein. Interessant auch, dass bei den Patienten mit radikulären Beschwerden das kontralaterale Dermatom ebenfalls betroffen war, allerdings in geringerem Maße. Die Autoren sprechen daher von einem „Krankheitskontinuum“ und nicht von „unterschiedlichen Entitäten“.

Schauen wir uns andere „klassisch neuropathischen“ Beschwerden an, wie z.B. das Karpaltunnel-Syndrom, so sieht man ein ähnliches Bild: Weitverbreitete, anatomisch nicht logisch zuordenbare Areale sind betroffen (Folie 5). Auch Kraftverluste kommen außerhalb des Innervationsgebiets des betroffenen Nervens vor (Fernandes-de-las-Penas 2009).

Grund für diese diffusen Zeichen und Symptome sind pathologische Veränderungen proximal der betroffenen Stelle: Neuroinflammatorische Prozesse am peripheren Nerven, Rückenmark und Hinterwurzelganglion, Veränderungen in subkortikalen und kortikalen Arealen (Folie 6).

Eine adäquate Therapie besteht dann neben peripheren Verfahren (Nervenmobilisation, aerobes Training, Gelenkmobilisation) auch in der Berücksichtigung und Therapie der zentralen Komponenten: Therapeutisch neurophysiologische Schmerzedukation, Training der sensorischen Diskriminierungsfähigkeit, „Graded Motor Imagery“ (Folie 7 mit Lateralitätserkennung, mentales motorisches Vorstellungstraining, Spiegeltherapie), kognitiv-behaviorale Verfahren (Schmid et al 2013, „Manual Therapy“).

Also: „Train the Brain“ bei neuropathischen Schmerzen

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