Schultertests: Das Spiel mit den Wahrscheinlichkeiten!

Schultertests: Das Spiel mit den Wahrscheinlichkeiten!

Ich kann mich noch recht gut an mein erstes MT-Kursmodul zum Thema „Schulter“ erinnern. Nach den „einfachen“ Basistests wurde eine gefühlt unüberschaubare Zahl an Spezialtests für die Diagnostik einzelner Pathologien präsentiert, dass mir damals echt „der Kopf rauchte“. Das war 2005. 2008 kamen bei mir erste Zweifel an diesen Verfahren auf, nachdem Eric Hegedus die bis date umfangreichste Analyse dieser Tests präsentierte, in der schon mal viele dieser Untersuchungstechniken nicht gut wegkamen. Sein Fazit:

„After an extensive qualitative review and meta-analysis of OSTs of the shoulder, there are very few that appear to be diagnostically discriminatory and, therefore, useful in the clinic“

2012 präsentierte der Autor mit teilweise revidierten statistischen Verfahren (z.B. im Bereich der Qualitätsbewertung der Studien) ein Update, das mich weiter zweifeln ließ. Die Ergebisse steht ihr auf der 1. Folie für alle Tests in der Analyse und für die „besten“ Tests bzgl. einzelner Pathologien auf Folie 2. Auf den Folien 5-17 sind die einzelnen Tests mit Ausführungs- und Bewertungshinweisen beschrieben (hoffe, wir haben keinen vergessen 😉 ). Um die Genauigkeit dieser Verfahren zu beschreiben, wird ein Abgleich gegen einen „Goldstandard“ durchgeführt, an der Schulter klassischerweise gegen einen „intraoperativen Befund“ (z.B. für Labrumverletzungen), bildgebende Verfahren oder diagnostische Injektionen (z.B. für ein subakromiales Impingement, Hegedus & Lewis 2015).

Von einigen Autoren, z.B. Hegedus & Lewis (2015), Cleland (2011), wird das Likelihood Ratio (LHR) als ein entscheidend wichtiges statistisches Maß für die Genauigkeit eines Tests angesehen, weil es Spezifität und Sensitivität eines Testes in einer Größe  kombiniert.  Das LHR zeigt an, um wieviel wahrscheinlicher (positives LHR, LHR+) bzw. weniger wahrscheinlich (negatives LHR, LHR-) ein positives bzw. negatives Testresultat bei Personen mit Erkrankung im Vergleich zu Personen ohne Erkrankung vorkommt.

Ein moderates-gutes LHR liegt etwas bei „5-10“ bzw. „0,1-0,2“ (Folie 4). Jetzt könnt ihr euch selbst ein Bild von der diagnostischen Wertigkeit dieser Tests machen. Folie 2 für einzelne Test und Folie 3 für Testkombinationen, wie sie ja für die Praxis häufig gefordert werden. Insgesamt also ein recht heterogenes Bild mit guten Ergebnissen für eine „anteriore Instabilität“ und eine Rotatorenmanschetten-Ruptur, aber auch schwachen Ergebnissen, z.B. für SLAP-Verletzungen.

Ein anderes Thema sollte hier aber auch berücksichtigt werden, wie die Autoren (Hegedus & Lewis) selbst in einem aktuellen Kapitel in Grieve´s Modern Manual Therapy (by the way, dass aus unserer Sicht momentan Beste auf dem Markt zu diesem Thema) selbst beschreiben:

Ein wichtiges Argument gegen die diagnostische Genauigkeit dieser Tests liegt darin begründet, dass viele völlig beschwerdefreie Menschen solche „Pathologien“ aufweisen. Selbst, wenn also der Test eine „pathologische Veränderung“ anzeigt, stellt sich die Frage, ob die „Pathologie“ auch für den Schmerz des Patienten verantwortlich ist. Dazu „schweigt“ eben auch der vermeintliche „Goldstandard“ (Lewis 2009). Eine aktuelle Studie von Schwartzberg et al (2016) zeigt z.B., dass SLAP-Risse bei 55-72% völlig beschwerdefreier Probanden im Alter von 45-60 Jahren vorkommen.

Andere Diagnostische Kategorien, wie das Impingement-Syndrom werden schon seit langem als „Umbrella Term“ kritisiert, unter dessen „Schirm“ sehr viele einzelne Pathologien passen, so dass man hier nicht wirklich von einer trennscharfen Pathologie sprechen kann (Cools & Michener 2016). Selbst der postulierte Mechanismus des Impingements ist alles andere als sicher und wird von vielen Autoren angezweifelt  (z.B. Lewis 2016, wir haben schon darüber berichtet).

Ein weiter Punkt erscheint wichtig. Was sagen uns diese Tests über die Mechanismen, die zu der vermeintlichen Pathologie geführt haben. Diese Mechanismen sind für uns in der Therapie doch eigentlich relevant (O´Sullivan 2005), wenn wir nicht nur an den Symptomen „rumdoktern“ wollen, oder? Was für orthopädische Chirurgen wichtig ist, gilt noch lange nicht für uns. In dieses Horn blasen auch Cools & Michener (2016) in einer aktuellen Arbeit über diagnostische Kategorien bei Schulterschmerzen:

„An important point of consideration is that physiotherapists focus on movement-

related impairments rather than structural anatomy. Indeed, physiotherapists

cannot change the shape of the acromion, remove acromial spurs or restore the

integrity of the labrum. Physiotherapists try to in?uence motor control, soft tissue

strength and ?exibility and functional osteokinematics and arthrokinematics.

Rather than relying solely on an inferred structural diagnoses, physiotherapy

strategies are based on the identi?ed impairments, tissue irritability and patient-

related goals and expectations.“

Hier eignen sich nach Ansicht von Cools & Michener „therapeutische Labels“, wie „Flexibilitätsdefizit“ vs. Muskeldysfunktion“, „hohe vs. geringe Irritierbarkeit“, „glenohumerales vs. skapulothorakales Impairment“ bzw. die symptom-modifizierenden Verfahren von Jeremy Lewis an der Schulter (Folie 18) deutlich besser.

Nichts desto trotz müssen wir sicher auch hier aufpassen, dass „Kind nicht mit dem Bade auszuschütten“. Hinweise aus der klinischen Untersuchung, z.B. für Rupturen der Rotatorenmanschette, sind für das Management durchaus von Belang. Auch die Forschung wird versuchen, möglichst homogene Untersuchungsgruppen zu bilden und dabei sicher auch in Zukunft auf diagnostische Label zurückgreifen. Innerhalb der Physiotherapie-Forschung haben wir die Aufgabe „vor der Brust“, therapierelevante, grobe Behandlungsraster zu entwickeln und zu validieren. Vielleicht reichen ja ganz einfache Label, wie es Meakins in einem Twitter-Kommentar gewohnt minimalistisch vorschlägt: „Stiff“, „Weak“, „Unstable“? Oder doch das gute alte MDT-Konzept?

Und wir sollten auch an der Schulter das „Big Picture“ nicht vergessen (Cools & Michener 2016, Chester et al 2016, George et al (2016) :

„Tendon-people ?nd tendon-related causes for shoulder pain, scapula-people

?nd scapula-related shoulder dysfunction, ultrasound-people ?nd abnormalities in

the tendon or subacromial space and soforth. We should acknowledge that non-

traumatic shoulder pain is multifactorial

 

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