Schwingt das „BPS“-Modell zu stark in Richtung „PS“

Schwingt das „BPS“-Modell zu stark in Richtung „PS“

Das Biopsychosoziale Modell (BPS) ist inzwischen zumindest in der Wissenschaft das gängige Paradigma in der Therapie. Nur noch sehr wenig Hardliner „entziehen“ sich hartnäckig dieser Sichtweise. Auf unzähligen Internet-Seite kursieren Prävalenzstudien von „degenerativen“ Veränderungen bei völlig beschwerdefreien Person, dass unser Therapeutenherz vor Entzücken nur so springt und lacht.

Aber gehen wir dabei nicht zu weit? Bereits 2011 haben Hancock et al die Frage gestellt, was denn mit dem  „Bio“ im BPS-Modell passiert sei. Groteskerweise lässt sich das Dilemma um die Schieflage des BPS-Modelles an zwei Studien des Mannes festmachen, dessen Ergebnisse zur Prävalenz von radiologischen Veränderungen bei asymptomatischen Personen momentan zuerst genannt werden, W. Brinjikji:

Auf der 1. Folie oben seht ihr seine vielzitierte Studie, die wir oben zitiert haben, unten dagegen, aus dem gleichen Jahr und demselben Journal, ein Systematischer Review mit Meta-analyse, der zeigt, dass MRT-Veränderungen bei Menschen mit Rückenschmerzen deutlich wahrscheinlicher anzutreffen sind als bei Personen ohne Rückenschmerz-Historie. Ähnliches ließe sich problemlos für andere muskuloskelettale Beschwerden finden, z.B. für das Kniegelenk (Folie 2). Auch hier häufig „pathologische“ Strukturen bei Menschen ohne Kniebeschwerden (li.), aber auch ein deutlicher Zusammenhang von radiologischem Arthrose-Grad von Schmerz (re.).

Kein Wunder also, dass es zum einen eine radikale Fraktion der Anhängerschaft des BPS-Modells gibt, die biologische Faktoren als tradiert und überschätzt ansehen und auf der anderen Seite die „Biomechaniker“, die psychosoziale Faktoren, wenn überhaupt, dann erst bei chronischen Beschwerden beachten wollen. Hier wird komplett ignoriert, dass psychosoziale Faktoren bei akuten Beschwerden mindestens ebenso wichtig sind wie bei chronischen (vgl. Bérubé et al, Welti et al, Wirth et al 2016). Gerade, weil diese Faktoren eben wesentlich für den Übergang in die Chronizität sind und das nicht nur bei Rückenschmerzen (Chester et al 2016). Vielleicht ist auf der anderen Seite die „Dysbalance“ zugunsten der psychosozialen Faktoren der im Grunde gutgemeinte, aber übertriebene Versuch, die traditionelle Dominanz der „Bio-Faktoren“ in der Physiotherapie zu kompensieren. Die Menschheitsgeschichte ist voll solcher „Gegenbewegungen“, die über das Ziel hinausschießen.

Wie dem auch sei, die Wahrheit liegt – wie wahrscheinlich so oft – in der Mitte. Das BPS-Modell darf das „Bio“ niemals ignorien. Hier hilft uns, einmal mehr, ein fundiertes Verständnis der Schmerzphysiologie. Pathologische Veränderungen können ein profundes Gefahrensignal (DIM) darstellen (DIMs-SIMs).

Aber eine DIM alleine macht häufig noch keinen Schmerz, oder wie Moseley sagt: Nozizeption ist für die Erklärung von Schmerz weder notwendig noch ausreichend. Schmerz kommt dann ins Spiel, wenn der Organismus zur Einschätzung kommt, dass eine Gefährdung für ihn besteht und daher eine Veränderung notwendig wird (Folie 3). Erst die Gesamtbilanz aller DIMs – SIMs entscheidet also über Schmerz. Das erklärt, warum – wie die 1. Brinjikji-Studie zeigt – viele Menschen mit massiven strukturellen Pathologien keine Schmerzen haben (wenn sie viele „gute“ SIMs aufweisen), aber auch warum stärkere Pathologien auch mehr Schmerz bereiten können (weil eben die nozizeptiven DIMs quantitativ stärker sind), wie die 2. Brinjikji-Studie nahelegt.

Eine perfekte Analogie, die wir in der Patientenedukation dafür nutzen, ist eine „stink normale“ Erkältung. Erkältungen kommen durch Erreger zustande. Aber macht jeder Krankheitserreger eine Erkältung mit den klassischen Symptomen, wie Huster, Schnupfen, Heiserkeit und Fieber? Wohl nicht Der Grund ist natürlich das Immunsystem: Ein gutes, gesundes Immunsystem kann die Erreger „in Schach halten“. Genauso verhält es sich mit strukturellen Veränderungen. Sie sind häufig die „Erreger“. Aber macht hier jeder „Erreger“ Probleme. Nein, natürlich nicht. Auch hier gibt es eine Art „Immunsystem“, ein „Schmerz-Abwehr-System“, das in der Lage ist den „Schäden“ Paroli zu bieten, so dass die Symptome wie Schmerz, Funktionsverlust, gedrückte Stimmung, Bewegungsängste ausbleiben.

Strukturelle Veränderungen („issues in the tissues“) sollten wir bestmöglich behandeln, um die „Virenlast“ zu reduzieren, soweit das in unserer Macht steht), wir dürfen aber auch keinesfalls das „Schmerz-Abwehr-System“ vernachlässigen, darauf haben wir oft den größeren Einfluss.

In jedem Fall brauchen wir einen BPS-Ansatz, der das Bio nicht vergisst und die gegenseitige Abhängigkeit aller Faktoren anerkennt. Wie Butler in einem Vortrag einmal gesagt hat: Nicht „Bio-Psycho-Sozial“, sondern „Biopsychosozialismus“. 😉

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