Training der Bewegungskontrolle bei RS – Hype oder mehr?

Training der Bewegungskontrolle bei RS – Hype oder mehr?

Die Suche nach klinisch wertvollen Subgruppen, die dann entsprechend erfolgreich behandelt werden können, wurde von der Cochrane Back Group vor einigen Jahren als die Suche nach dem „heiligen Gral“ der Rückenschmerzforschung bezeichnet.

Ein Hoffnungsträger für eine solche therapierelevante Subgruppe war (ist?) ein richtungsspezifisches Defizit in der motorischen Bewegungskontrolle der Wirbelsäule (MCI), gefolgt von einem korrigierenden Trainingsprogramm. Verschiedene Therapierichtung wie die Konzepte von O`Sullivan, Sahrmann und Comerford arbeiten mit entsprechenden Untergruppen.

Die Frage, ob ein Training der motorischen Kontrolle bei chronischen Rückenschmerzpatienten mit einem expliziten Defizit der Bewegungskontrolle besser funktioniert als ein generelles, funktionsgymnastisches Kräftigungsprogramm, ist deshalb von hoher praktischer Relevanz.

Eine Arbeitsgruppe um Prof. Hannu Luomajoki hat sich dieser Frage gewidmet und in umfangreichen Vorstudien die Validität und Reliabilität einer Testreihe zur Beurteilung der Bewegungskontrolle bestätigt (Folie 1 und 2).

In einer randomisierten, kontrollierten Studie haben sie jetzt versucht, die Effekte dieses spezifischen Ansatzes mit einem eher Unspezifischen zu vergleichen (Saner et al 2015, „Manual Therapy“):

Einschlusskriterien:

Unspezifische Rückenschmerzen, Schmerzdauer über 6 Wochen, kein Schmerz unter Kniegelenk, kein konstanter Schmerz, 18-75 Jahre, Schmerzprovokation in statischer Position, min. 2 (von 6) pos. MCI-Tests, min. 5 Punkte auf RMDQ

Ausschlusskriterien:

Bekannte oder vermutete spezifische Ursache, OP vor weniger als 6 Wochen, Spondylodese, schlechte generelle Gesundheit, die Teilnahme an Trainingsprogramm limitieren könnte, keine hohe psychosoziale Komponente (ÖMPSQ < 130) und/oder AU länger als 3 Monate, keine ausreichenden Sprachkenntnisse

Insgesamt wurden 106 Patienten randomisiert einer der beiden Gruppen zugeteilt.

Die Behandlungen wurde durch insgesamt 28 Therapeuten mit unterschiedlicher Erfahrung vorgenommen, das MC-Training wurde von OMTs bzw. unter deren Supervision durchgeführt. Für die Therapeuten beider Behandlungsgruppen fand eine vierstündige Schulung satt.

Umfang der Interventionen: 2 Einheiten/Woche über 9-12 Wochen, individuell, Dauer pro Einheit von 30 min

MC-Training: Aktive Übungsformen zur Verbesserung der schmerzprovozierenden Haltungskomponenten und der Kontrolle der gestörten Bewegungskoordination,

z.B. Flexionskontrolle bei pos. „Waiter ?s Bow“,  von „low load“ in leicht kontrollierbaren Stellungen (Liegen und Sitzen), später „Bewegungen im offenen System“ (Stand), höhere Last, Geschwindigkeit, Frequenz, danach komplexe Alltagsfunktionen, Kräftigung und Ausdauer, wenn Kontrolle erreicht wurde, kein isoliert-segmentales Stabilisationstraining (vgl. Folie 3)

Generelles Training: Generelle Kräftigung von Rumpf-, Becken-, und Beinmuskulatur, funktionsgymnastisch, progressiv und submaximal nach den Vorgaben des ACSM

Primäres Outcome: PSFS, „Patient Specific Functional Scale“

Sekundär: Schmerz, Funktion

Ergebnisse  (Folie 4):

Kein Zusatznutzen des Trainings der MC bei RS-Patienten mit defizitärer Bewegungskontrolle gegenüber genereller Kräftigung

Mögliche Gründe: Fehlende kognitiv-behaviorale Komponente (Fersum & O`Sullivan 2013), zu geringe Schulungsdauer der Therapeuten (?)

Fazit:

Multidimensionales Assessment und Therapie ist alternativlos:

„Nowadays, non-specific low back pain disorders should be considered within the multidimensional bio-psycho-social framework. Implementation of this approach is of major concern regarding the „beliefs“ of the therapists in terms of how they understand and deal with NSLBP“.

Lebensstilmodifikation ist wichtiger als konkrete Übung:

„It is possible that the type of exercise treatment is less important than previously presumed; that the patient is guided to a consistent long-term exercise lifestyle is of most importance“.

Unklarheiten:

War die Schmerzprovokation und das MCI in derselben Richtung?

Waren die Defizite in der motorischen Kontrolle auch mit Schmerz bei der jeweiligen Testbewegung assoziiert?

Wir hatten die Gelegenheit mit einem Vertreter der „O´Sullivan Gruppe“, Prof. Wim Dankaerts, über diese Studie zu sprechen:

Der Unterschied zu ihrer „Cognitive Functional Therapy“ (CFT) besteht aus seiner Sicht darin, dass bei ihr die direkte Auswirkung der Bewegungs-und Haltungsmodifikation auf den Schmerz in der konkreten Alltagssituation überprüft und ggf. modifiziert wird. Das scheint ein „Turbo“ für die Selbstwirksamkeit zu sein und Bewegungsängste schnell zu reduzieren („Exposure without danger“). Auch das „Ausblenden“ von Lebensstilfaktoren, psychosozialen Komponenten und Verhaltensfaktoren, ist bei einem so komplexen Problem wie Rückenschmerzen sehr kritisch zu sehen.

Auch das Sahrman-Konzept konnte in einer aktuellen Studie bei RS-Patienten (Van Dillen et al 2016, „Manual Therapy“) nicht gegen ein „popliges“ Programm aus „Dehnung und Kräftigung“ punkten.

Vergleichbare Ergebnisse finden sich bei Henry et al (2014). Lethola und Kollegen (2016) konnten zwar in einer Kombinationsbehandlung mit Manueller Therapie bei subakuten RS-Patienten (ohne psychosoziale Risikofaktoren) ein statistisch signifikant besseres Funktionsergebnis gegenüber einem generellen Training aufzeigen, allerdings war der Unterschied klinisch nicht relevant und die anderen Ergebnisse nicht unterschiedlich.

Also: Es gibt wohl keine einfachen Lösungen für komplexe Probleme (Folie 5)

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