Warum behandeln wir Extremitätenbeschwerden ganz anders als Kreuzschmerzen?

Warum behandeln wir Extremitätenbeschwerden ganz anders als Kreuzschmerzen?

Ist ein unterschiedliches therapeutisches Vorgehen bei Problemen an den Extremitäten im Gegensatz zu Rückenschmerzen plausibel und zu rechtfertigen, fragt ein „Urgestein“ der muskuloskelettalen Physiotherapie, Prof. Gwendolen Jull, in einem aktuellen „Viewpoint“ (JOSPT 2016)?

Eine sehr spannende Frage, oder? Warum sind wir da in unseren Behandlungsansätzen so widersprüchlich? Ist es biologisch plausibel, Patienten mit chronischen Hüftbeschwerden und radiologischen Zeichen einer Arthrose mit einer anderen „Behandlungsphilosophie“ zu behandeln als Patienten mit einem chronischen Kreuzschmerz und degenerativen Veränderungen im MRT?

Sind die Kognitionen der Patienten, ihr Verhalten, ihre Pathophysiologie, ihre Historie, u.a. tatsächlich so unterschiedlich?

Die Stellungnahme von Jull hat nicht das Ziel, eine evidenzbasierte Bewertung der verschiedenen Ansätze auszuarbeiten, sondern will dazu anregen, über diese „Kluft“ zwischen den Behandlungsstrategien nachzudenken.

Deutlich ist diese Diskordanz nach Ansicht von Jull im Hauptwerk der muskuloskelettalen Physiotherapie, „Grieves Modern Manual Therapy“ zu sehen: Kompatible Ansätze für die obere und untere Extremität, aber große Unterschiede im Bereich der Wirbelsäulentherapie (4 unterschiedliche Ansätze der Evaluation und Therapie bei lumbalen Beschwerden, 3 für Lumbopelvikale). An den Extremitäten mit klarer Dominanz für pathoanatomisch-strukturelle Ansätze in Diagnostik und Therapie, wovon an der Wirbelsäule abgeraten wird.

Die pathoanatomischen Faktoren in der Bildgebung sind ziemlich ähnlich, oder? Für die Klinik (Schmerz, Funktion) sind sie in beiden Fällen von zwiespältiger Bedeutung. Auch an den Extremitäten haben wir Schwierigkeiten damit, klinischen Testergebnissen klare Pathologien zuzuordnen (s. Post „Schultertests“).

In gleicher Weise haben wir kein Problem gegenüber Patienten, Schmerzen in der Hüfte mit arthrotischen Veränderungen zu erklären, bei Patienten mit Kreuzschmerzen hätte viele deutlich stärkere „Bauschmerzen“ damit (s. Post „Bildgebung“). Auch in unserer „therapeutischen Wahrnehmung“ sehen wir an den Extremitäten eher peripher-nozizeptive „Gründe“ für den Schmerz, an der Wirbelsäule dagegen häufig „Zentrale“.

Das zeigt sich auch im Management. An den Extremitäten versuchen wir, systematisch das Gesamtsystem zu evaluieren (funktionell, biomechanisch, neuromuskulär, sensomotorisch) und umfassend zu therapieren, an der Wirbelsäule folgen wir dagegen häufig den Befund- und Behandlungsansätzen, die wir „erlernt“ haben (McKenzie, CFT, TBC). Funktionieren „Rücken“ und „Extremitäten“ tatsächlich so unterschiedlich?

Auch bei akuten Verletzung sieht Jull deutliche Unterschiede: Bein einer akuten Sprunggelenksdistorsion würde man „PRICE“ anwenden, z.B. mit Protektion in Form einer semi-rigiden Brace. Ähnliche Verletzung – nämlich ein akutes Schleudertrauma mit Weichteildistorsion – anderes Management – nämlich leitlinienkonform „keine Halskrause“ und frühzeitige Reaktivierung.

Dann kommt Jull zu ihrem Lieblingsthema, der „Manuellen Therapie“. Bei Extremitäten würden viele Therapeuten recht bereitwillig „Hand anlegen“, bei Rückenschmerzen hätte das für viele Therapeuten ein „Gschäckle“. An der HWS sähe die Sache freilich schon wieder anders aus. Logisch, oder?

Selbst Trainingsprogramme sind „regionspezifisch“. Befundorientiert und multimodal an den Extremitäten (Kraft-, Ausdauer-, propriozeptives- und Flexibilitätstraining) für die Verbesserung von Arbeitsfähigkeit, Sport und ADLs. Bei Rückenschmerzen ist die Situation häufig anders mit singulären Ansätzen im Bereich Kraft, motorischer Kontrolle oder Ausdauer; sensomotorisches Training findet hier deutlich seltener statt. Gibt es dafür physiologische Gründe oder liegt es eher an den differenten „Outcome“-Instrumenten, die die Forschung in den verschiedenen Bereichen fast schon traditionell verwendet.

In einem zu „zentral“-dominanten Schmerzverständnis sieht Jull den Grund dafür, dass „periphere Treiber“ des Schmerzes heute in der Therapie zu wenig berücksichtigt werden. Die Erfolge von Endoprothesen und Radiofrequenz-Neurotomie (Anmerkung: Na ja, s. Post hier) sprechen aus ihrer Sicht für die Notwendigkeit, sich auch bei „chronischen Schmerzen“ mehr um die peripher-nozizeptiven Mechanismen zu kümmern.

Sie kritisiert abschließend die aktuelle Forschung, die die Schmerzreduktion als fast schon einzige Zielgröße in der spinalen Therapie hochstilisiert. Nach ACL-Verletzungen geht es um „Return to Sports“ nach mehrmonatiger, umfangreicher und vielschichtiger Reha. Bei Rückenschmerzen werden selbst Edukationsprogramme häufig primär nach ihrer schmerzreduzierenden Wirkung beurteilt. Ist das zu rechtfertigen? Kreuz- und Nackenschmerzen sind in der westlichen Hemisphäre die Erkrankungen, die die Lebensjahre der Bevölkerung am intensivsten einschränken; Grund genug also, die Funktion in der Therapie und im Therapieergebnis stärker zu berücksichtigen.

Die Forschung sieht Jull in der Pflicht, Praktikern bessere Informationen darüber zu liefern, welche Interventionen am besten geeignet sind, um die vielfältigen neurophysiologischen, behavioralen, sozialen und individuellen Veränderungen bei muskuloskelettalen Beschwerden zu rehabilitieren. Dann werden wir besser in der Lage sein, spezifische Interventionen für spezifische Zielgrößen in der Therapie zu formulieren, anstatt eine Intervention in ihrer Gesamtwirkung zu beurteilen.

Eine Stellungnahe, die zum nachdenken anregt und uns den Spiegel vorhält, mit dem auch wir unsere Überzeugungen und Einstellungen hinterfragen sollten. Auf der Seite der Forschung wird deutlich, wie stark auch sie von „Strömungen“ und „Weltbildern“ beeinflusst wird und daher nicht immer die „biologisch plausibelsten“ Ansätze evaluiert, sondern eben auch häufig entscheidend vom „therapeutischen Zeitgeist“  getrieben ist.

In diesem Sinne: Be revolutionary 😉

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