Was man als Therapeut bei Patienten mit einer erhöhten Schmerzsensibilität beachten sollte?!

Was man als Therapeut bei Patienten mit einer erhöhten Schmerzsensibilität beachten sollte?!

Was man als Therapeut bei Patienten mit einer erhöhten Schmerzsensibilität beachten sollte?!

Das Management von Patienten mit erhöhter Schmerzsensibilität

 

Therapeuten machen täglich die Erfahrung, dass auch bei  vergleichbarer Pathologie die Schmerzsensitivität von Patienten sehr unterschiedlich ausfallen kann.

In einer aktuellen Masterclass gehen Beales und Kollegen1 u.a. der Frage nach, wie man solche Patienten optimal behandelt.

Im Folgenden ist ein Katalog von Negativ- und Positivempfehlungen für das Management von Patienten mit einer erhöhten Schmerzsensibilität, z.B. infolge zentraler Sensibilisierungsprozesse, dargestellt.

 

DEN FALL SO HANDHABEN, ALS GÄBE ES EINE GERINGE SCHMERZEMPFINDLICHKEIT

Der Umgang mit diesen Präsentationen, als ob es eine geringe Schmerzempfindlichkeit (oder eine primäre mechanische Präsentation) gäbe, führt im Allgemeinen zu einer Steigerung der Schmerzempfindlichkeit.

Menschen berichten oft, dass sie sich nach der Behandlung zunächst schlechter fühlen und innerhalb von 1-2 Tagen „besser“ werden.„Besser“ bedeutet jedoch oft, dass sie auf das Niveau der Vorbehandlung zurückgekehrt sind. Oft versuchen sie diese Art von Behandlungen weiterhin, weil sie der fälschlichen Überzeugung sind, dass sie langfristig helfen werden.

 

BEGRENZTE ROLLE FÜR PASSIV-/HANDS ON-MT-BEHANDLUNGEN

Wenn eine erhöhte Schmerzsensitivität, z.B. eine Allodynie, vorliegt, ist die Anwendung dieser Art von Behandlungen sehr schwierig.1,20  Sie können zu einer Steigerung der Schmerzempfindlichkeit führen. Daher sind passive Behandlungen, z.B.  manueller Therapie oft nicht indiziert (Anmerkung PMS: allerdings auch gegenteilige Befunde21,22) . Bei Personen mit ausgeprägter Schmerzempfindlichkeit, die zudem ungünstige schmerzbezogene Kognitionen und Bewältigungsstrategien aufweisen, muss darauf geachtet werden, eine Abhängigkeit von anderen zu vermeiden (passives Coping).

 

VORSICHT MIT PACING DURCH DEN SCHMERZ

Der Versuch, durch den Schmerz zu gehen („no pain-no gain“-Mentalität), führt oft zu einer Zunahme der Schmerzempfindlichkeit. Daher können operante Ansätze mit Pacing1, die darauf ausgelegt sind, unabhängig von Schmerz (und Müdigkeit) progressiv die Belastung zu steigern, für diese Patientengruppe problematisch sein.

 

DIE  PATHOLOGIE (ODER DEREN FEHLEN) BESCHULDIGEN

In Fällen von erheblicher Schmerz-Hypersensitivität kann der tatsächliche Beitrag der Pathologie zur Erkrankung im Rahmen einer klinischen Untersuchung schwierig zu erfassen sein . Menschen mit Schmerzen erwarten häufig eine pathologiebasierte Erklärung für diese Schmerzen.

Während die Pathologie in einigen Fällen relevant sein kann, wäre es ein Fehler, den Grund  für die Schmerzempfindlichkeit vollständig in der Pathologie zu suchen. Ebenso sollten sich Therapeuten darüber im Klaren sein, dass das Fehlen einer Pathologie wenig mit dem Vorhandensein von Schmerzen zu tun hat, wobei genau dies für Menschen mit Schmerzen oder für andere an ihrer Genesung Beteiligte schwer zu verstehen sein kann.

 

ÜBERZEUGUNGEN UND ERWARTUNGEN NICHT ANSPRECHEN

Das Ziel vieler Menschen mit Schmerzen ist es, schmerzfrei zu sein. Aber dieses Ziel kann bei Erkrankungen mit erheblicher Schmerzsensibilität (und insbesondere anhaltenden Beschwerden) unrealistisch sein. Zumindest initial geht es in der Behandlung primär um einen besseren Umgang mit dem Symptomen.1

Es kann ein Fehler sein, die Erwartungen der Patienten nicht an der Realität ihrer Präsentation auszurichten. Realismus abzuwägen und gleichzeitig nicht pessimistisch zu sein, kann sicher eine Herausforderung darstellen.

 

EINE DIAGNOSE STELLEN

Häufig verstehen diese Patienten ihre Diagnose nicht. Sie haben oft widersprüchliche Meinungen erhalten. Schmerzempfindlichkeit sollte zwar keine Diagnose darstellen, aber sie kann helfen, zu erklären, warum eine Person immer noch Schmerzen hat, ohne dass eine Pathologie vorliegt oder warum eine auf die Pathologie gerichtete Behandlung nicht geholfen hat.12 Die Vermittlung der Diagnose und der beitragenden Faktoren muss beruhigend, aber auch ehrlich sein.1

 

VORSICHTIGES PACING2

Pacing-Ansätze nach einer Phase der Stabilisierung der Symptome werden eher toleriert und gesteigert als ein Pacing, das schon zu Beginn versucht, die Schmerzen zu durchbrechen. Häufig kann das erste Ziel darin bestehen, einfach nur eine stabilere Ausgangsbasis zu schaffen, anstatt schon initial Fortschritte erzielen zu wollen.

 

GRADED MOTOR IMAGERY

Nützliche Strategien könnten Bodyscans, Lateralitätstraining* und Visualisierung von Bewegungen umfassen.8,13,15

Zum Beispiel: Ist das eine rechte oder linke Hand?

 

EDUKATION

Für Menschen mit ausgeprägter Schmerzempfindlichkeit ist es sehr wichtig, die Grundlage ihrer Erkrankung zu verstehen und dann die Erwartungen und Überzeugungen auf einen gemeinsamen Weg auszurichten, der mit größerer Wahrscheinlichkeit zu einer erfolgreichen Behandlung führt. Schmerzedukation in verschiedenen Formaten ist seit langem ein Kompetenzbereich von Therapeuten.3,4 Es gibt zwar (schwache; Anmerkung PMS) Evidenz für den Einsatz der schmerzneurophysiologischen Edukation bei MSK-Schmerzen in isolierter Form.11

Es scheint jedoch sehr ratsam, sie als Teil eines umfassenden Programms und nicht isoliert einzusetzen.5,6,16 Der Erklärungsprozess sollte dabei so gestaltet werden, dass die Inhalte patientenspezifisch vermittelt und über praktische Verhaltensexperimente vertieft werden.6,19 Reflektierende Fragen während spezifischer Tests können beispielsweise ein wertvoller Ansatz sein, um die verbale Edukation zu unterstützen.

Einfache Erklärungen (eines Schlüsselkonstrukts nach dem anderen) und das „Verpacken“ der Inhalte in Metaphern und Bilder können sehr effektiv sein.18

 

ATMUNG UND ENTSPANNUNG

Diese sollten am besten als eine Strategie zur Schmerzbehandlung und nicht als Übung verstanden werden. Möglicherweise ist es notwendig, für Patienten mit erheblicher Schmerzempfindlichkeit bequeme Positionen zu finden, um dies durchzuführen und die Anwendung mit einer positiven Einstellung und Umgebung zu fördern. Einige werden davon profitieren, wenn sie sich dabei achtsam auf den Schmerz konzentrieren, andere werden dies zumindest anfangs zur Ablenkung vom Schmerz einsetzen müssen. Die Integration in den Alltag sollte ein Ziel sein, insbesondere bei normalerweise provozierenden oder vermiedenen Aktivitäten.6

 

FUNKTIONELLE BEWEGUNGEN, DIE ABNORMALES BEWEGUNGSVERHALTEN NORMALISIEREN

Das Ziel sollte sein,  Bewegungen zu normalisieren, zunächst in nicht bedrohlichen Bewegungen und Situationen.6 Dazu gehört der Umgang mit wenig hilfreichen kommunikativen und schützenden Verhaltensweisen wie Atemanhalten, Bracing (globale Anspannung) und unnötige Verbalisierungen.9

Geringere Wiederholungszahlen, die über den Tag verteilt durchgeführt werden, sind möglicherweise leichter zu bewältigen.1

 

ALLGEMEINE ÜBUNGEN

Es gibt Hinweise darauf, dass regelmäßige Bewegung die zentrale Schmerzfazilitation reduzieren kann.10 Es geht also nicht um die Frage, „ob“ Menschen mit hoher Schmerzempfindlichkeit sich bewegen sollten, sondern um das „Was, Wie und Wieviel“. Dabei ist eine Zielformulierung erforderlich, die sich auf die Aktivitätssteigerung und nicht nur auf das Schmerzniveau konzentriert (Graded Activity). Als allgemeine Regel gilt, dass eine gewisse Schmerzzunahme vernünftig/erwartet werden kann, solange sie sich nach der folgenden Einheit nicht wieder verschlimmert. In einigen Fällen kann es erforderlich sein, sich zunächst auf nicht betroffene Körperregionen zu konzentrieren. Ausgehend von der „bevorzugten“ Intensität14 , kann eine Steigerung der Frequenz vor der Dauer oder Intensität7 und die Vermeidung von Fatique10 eine Zunahme der Schmerzempfindlichkeit verhindern und stattdessen positive Effekte bewirken.

 

QUELLEN

  1. Beales, D., Mitchell, T., Moloney, N., Rabey, M., Ng, W., & Rebbeck, T. (2020). Masterclass: A pragmatic approach to pain sensitivity in people with musculoskeletal disorders and implications for clinical management for musculoskeletal clinicians. Musculoskeletal Science and Practice, 102221.
  2. Nielson WR, Jensen MP, Karsdorp PA, Vlaeyen JW, 2013 Activity pacing in chronic pain: concepts, evidence, and future directions. Clin J Pain. 29 (5), 461-8.
  3. Nijs J, Paul van Wilgen C, Van Oosterwijck J, van Ittersum M, Meeus M, 2011 How to explain central sensitization to patients with ‚unexplained‘ chronic musculoskeletal pain: practice guidelines. Man Ther. 16 (5), 413-8.
  4. Moseley GL, Butler DS, 2015 Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. J Pain. 16 (9), 807- 13.
  5. Moseley GL, Nicholas MK, Hodges PW, 2004 A randomized controlled trial of intensive neurophysiology education in chronic low back pain. Clin J Pain. 20 (5), 324-30.
  6. O’Sullivan PB, Caneiro JP, O’Keeffe M, Smith A, Dankaerts W, Fersum K, et al., 2018 Cognitive Functional Therapy: An Integrated Behavioral Approach for the Targeted Management of Disabling Low Back Pain. Phys Ther. 98 (5), 408-23
  7. Polaski AM, Phelps AL, Kostek MC, Szucs KA, Kolber BJ, 2019 Exercise-induced hypoalgesia: A meta-analysis of exercise dosing for the treatment of chronic pain. PLoS One. 14 (1), e0210418.
  8. Priganc VW, Stralka SW, 2011 Graded motor imagery. J Hand Ther. 24 (2), 164-8; quiz 9.
  9.  Sullivan MJL, Thibault P, Savard A, Catchlove R, Kozey J, Stanish WD, 2006 The influence of communication goals and physical demands on different dimensions of pain behavior. Pain. 125 (3), 270-7.
  10.  Lima LV, Abner TSS, Sluka KA, 2017 Does exercise increase or decrease pain? Central mechanisms underlying these two phenomena. J Physiol. 595 (13), 4141-50.
  11.  Louw A, Zimney K, Puentedura EJ, Diener I, 2016 The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiother Theory Pract. 32 (5), 332-55.
  12. Mitchell T, Beales D, Slater H, O’Sullivan P, 2017 Musculoskeletal Clinical Translation Framework: From Knowing to Doing (e-book). Perth, Australia: Curtin University
  13.  Boesch E, Bellan V, Moseley GL, Stanton TR, 2016 The effect of bodily illusions on clinical pain: a systematic review and meta-analysis. Pain. 157 (3), 516-29.
  14.  Booth J, Moseley GL, Schiltenwolf M, Cashin A, Davies M, Hubscher M, 2017 Exercise for chronic musculoskeletal pain: A biopsychosocial approach. Musculoskeletal Care. 15 (4), 413-21.
  15.  Dickstein R, Deutsch JE, 2007 Motor imagery in physical therapist practice. Phys Ther. 87 (7), 942-53.
  16.  Louw, A., Puentedura, E., Schmidt, S., & Zimney, K. (2018). Pain neuroscience education: teaching people about pain. OPTP.
  17.  Louw, A., Puentedura, E. J., Diener, I., Zimney, K. J., & Cox, T. (2019). Pain neuroscience education: Which pain neuroscience education metaphor worked best?. The South African journal of physiotherapy, 75(1).
  18.  Gallagher, L., McAuley, J., & Moseley, G. L. (2013). A randomized-controlled trial of using a book of metaphors to reconceptualize pain and decrease catastrophizing in people with chronic pain. The Clinical journal of pain, 29(1), 20-25.
  19.  Vlaeyen, J. W., de Jong, J., Leeuw, M., & Crombez, G. (2004). Fear reduction in chronic pain: graded exposure in vivo with behavioral experiments. Understanding and treating fear of pain, 313-343.
  20.  Penza, C. W., Horn, M. E., George, S. Z., & Bishop, M. D. (2017). Comparison of 2 lumbar manual therapies on temporal summation of pain in healthy volunteers. The Journal of Pain, 18(11), 1397-1408.
  21.  Courtney CA, Steffen AD, Fernández-de-Las-Peñas C, Kim J, Chmell SJ. Joint Mobilization Enhances Mechanisms of Conditioned Pain Modulation in Individuals With Osteoarthritis of the Knee [published correction appears in J Orthop Sports Phys Ther. 2016 Apr;46(4):313]. J Orthop Sports Phys Ther. 2016;46(3):168-176. doi:10.2519/jospt.2016.6259
  22.  Moss P, Sluka K, Wright A. The initial effects of knee joint mobilization on osteoarthritic hyperalgesia. Man Ther. 2007;12(2):109-118. doi:10.1016/j.math.2006.02.009

 

 

 

 

 

 

TO TOP
error: Content is protected !!
X