Wissenswertes über vordere Kreuzbandverletzung für Kliniker

Wissenswertes über vordere Kreuzbandverletzung für Kliniker

ACL, VKB

VKB Epidemiologie

  • Das VKB entspringen an der lateralen Femurkondyle und inseriert an der medialen Tibia-Eminenz (Duthon et al. 2006).
  • Es ist der primäre Stabilisator gegen eine anteriore Translation und Rotation der Tibia. (Duthon et al. 2006).
  • Frauen haben eine höhere Verletzungshäufigkeit von 1,7x gegenüber Männern, 1,9 gegen 0,9 pro 10.000 Athleten. (Ardern et al. 2018)
  • Kliniker sollten sich darüber im Klaren sein, dass die Diagnose VKB-Verletzung auch bei Kindern ab dem Alter von 5 Jahren stark zunimmt. (Montalvo et al. 2018)
  • Sportarten mit Fertigkeitsanforderungen in Zusammenhang mit Objekten, wie z.B. in der Gymnastik haben die höchsten Verletzungshäufigkeitsraten von 2,62 pro 10000 Athleten. Verletzungshäufigkeiten stehen in Verbindung damit, wie viel Kontakt in einer Sportart besteht, je mehr Kontakt, desto größer ist das Risiko. (Montalvo et al. 2019)
  • Und das interessanterweise, obwohl die Mehrzahl der Verletzungen von einem Nicht-Kontakt-Mechanismus ausgehen.
  • Das häufigste Bewegungsmuster, das eine Verletzung verursacht, ist ein fixierter Fuß in einer belastenden Position mit leichter Beugung, Varus des Knies und entweder einer Rotationskraft auf die Tibia im Sinne einer Außen- oder Innenrotation. (Cochrane et al. 2007, Stuelcken et al. 2016, Walden et al. 2015)

 

Symptome und Diagnose

  • Wenn möglich sollte die Beurteilung einer möglichen VKB-Verletzung so schnell wie möglich nach der Verletzung vor Beginn des Hämarthros durchgeführt werden. (Cimino et al. 2010)
  • Klinische Tests: (Van Eck et al. 2013)
  • Lachmans-Test (höchste Sensitivität)
  • Pivot-Shift-Test (hohe Spezifität, schwierig bei akuten Patienten)
  • Vordere Schublade (geringe diagnostische Genauigkeit, nützlich in Kombination mit anderen Tests)
  • Im Röntgenbild können Frakturen oder osteochondrale Impaktionsfrakturen erkannt werden. (Ng et al. 2011)
  • MRT ist das genauestes bildgebendes Werkzeug zur Bestimmung von VKB-Verletzungen aufgrund des hohen Weichteilgewebekontrasts: (Ng et al. 2011)
  • Sagittale, koronale und axiale Ansichten
  • Signalhyperintensität suchen, Fehlen normaler ACL-Fasern
  • Schwierigkeit der Diagnose von Teilrissen (schräge Ansichten können evtl. bei Differenzierung helfen)

Prognose

  • 65% der nicht-professionellen VKB-R-Patienten werden auf das sportliche Niveau vor der Verletzung zurückkehren, verglichen mit 83 % der professionellen Athleten. (Ardern et al. 2011, Lai et al. 2018)
  • Etwa 35% der Patienten im Alter von unter 20 Jahren werden innerhalb von 3 Jahren nach der Erstverletzung und der anschließenden VKB-R eine zweite VKB-Verletzung haben. (Webster & Feller 2016)
  • Im Gegensatz dazu werden nur 2-3 % der Patienten über 25 Jahre mindestens 5 Jahre nach ihrer VKB-R eine zweite VKB-Verletzung erleiden. (Samuelsen et al. 2017)
  • Leider ist es wahrscheinlich, dass das Knie 10 Jahre nach einer VKB-Verletzung, unabhängig von der Behandlungswahl, einen gewissen Grad an Arthrose aufweisen wird. (Poulsen et al. 2019)
  • Verglichen mit dem unverletzten Knie oder Personen, die noch nie eine VKB-Verletzung hatten, ist das Risiko nach einer isolierten VKB-Verletzung eine Arthrose zu entwickeln, mindestens 10 Jahre danach 4,2x höher. (Poulsen et al. 2019)
  • Diejenigen, die eine kombinierte VKB + Meniskusverletzung erleiden, haben ein 6,4x höheres Risiko (Poulsen et al. 2019)

Rehabilitation

  • In einer Gruppe von hochaktiven VKB-Verletzten (18-35 Jahren), denen eine verzögerte VKB-R (-Rekonstruktion) angeboten wurde, kamen auch 5 Jahren nach der Verletzung etwa 50% ohne VKB-R aus. (Frobell et al. 2013)
  • Darüber hinaus waren Lebensqualität, Funktion, körperliche Aktivität, arthrotische Veränderungen in der Bildgebung nicht anders als bei denen, die eine frühe VKB-R, eine verzögerte VKB-R und diejenigen, die nur mit einer Rehabilitation versorgt wurden. (Frobell et al. 2013). Die Rate an Meniskusschäden war in der Gruppe mit früher Rekonstruktion (45%) im Vergleich zur optionalen Rekonstruktion (53%) etwas reduziert, der patellofemoralem Knorpelverlust dagegen in der Gruppe mit früher VKB-R im Vergleich zur Reha mit optionaler Rekonstruktion  dagegen erhöht (Culvenor et al. 2019).
  • Kliniker müssen bedenken, dass diejenigen, die auch MCL/LCL/HKB, komplexe Meniskusrisse, Knorpelverletzungen in voller Dicke hatten, von dieser Studie ausgeschlossen wurden, so dass die Verallgemeinerung bei dieser Gruppe nicht möglich ist. (Frobell et al. 2013)
  • Auch eine aktuelle Metaanalyse bzgl. der 10-Jahres Langzeitanalyse zeigt ein vergleichbares Bild: Höhere Arthroseraten (RR: 1.43, KI 1.09 -1.85 ) nach Rekonstruktion gegenüber einer reduzierten Rate an Meniskusschäden (RR: 0.34, KI 0.20-0.58) genüber nicht-operativem Management (Lien-Iversen et al. 2019).
  • Bevor eine Entscheidung über VKB-R oder Rehabilitation getroffen wird, sollten mindestens 5 Wochen (2/Woche) Rehabilitation erfolgen, die aus Kräftigung, neuromuskulärer Kontrolle und Perturbationsübungen bestehen. (Eitzen et al. 2010, Failla et al. 2016, Thoma et al. 2019)
  • Sobald sich das Knie „beruhigt“ hat (fast vollständiges aktives ROM, wenig bis kein Erguss, kein Quadriceps-Lag) ist die beste Zeit, um eine intensive Reha zu starten. (Eitzen et al. 2010)
  • Die Forschung schlägt vor, dass das Rehabilitationsprogramm kriterienbasiert statt zeitbasiert sein sollte. (Van Grinsen et al. 2010, Adams et al. 2012)
  • Obwohl es kriterienbasiert sein sollte, wird die Berücksichtigung eines Zeitrahmens empfohlen (s. nachfolgend)
  • Rehabilitationsprogramme sollten in 3-5 Phasen strukturiert werden. (Adams et al. 2012, Myer et al. 2006)
  • Die Kriterien für die Rückkehr zum Joggen beinhaltet eine Reihe von Tests und nicht nur einen. (Rambaud et al. 2018)
    • Die Evidenz schlägt vor, dass die folgenden Komponenten in ein Rehabilitationsprogramm aufgenommen werden sollten: (Van Melick et al. 2016)
    • Präoperativ
    • Kryotherapie
    • Krafttraining
    • Neuromuskuläres Training
    • Elektrostimulation
    • Funktionelle Leistung
    • Motorische Lernstrategien

 

Rückkehr zum Sport

  • Die RTS-Entscheidung ist komplex und sollte nach ausreichender Rücksprache mit dem Patienten und Diskussion der Risiken und Vorteile getroffen werden
  • Wenn physische und psychologische Kriterien nicht erreicht werden, kann das mit Veränderungen im relativen Risiko einer Wieder-verletzung verbunden sein (Losciale et al. 2019, Feller & Webster 2019, Mc Pherson et al. 2019)
  • Physische und psychologische Tests alleine haben allerdings keine ausreichende Sensitivität oder Spezifität, um Athleten zu identifizieren, die ihr VKB-Transplantat erneut verletzen werden. Es wird daher nicht empfohlen, sie als alleinige RTS-Kriterien zu verwenden (Losciale et al. 2019, Webster & Hewett 2019)
  • Ein höheres Wiederverletzungsrisiko kann damit assoziiert sein, dass nicht alle Return-Kriterien erfolgreich absolviert wurden, ein niedrigerer Quadrizeps-Index besteht bzw. der RTS <9 Monat post-OP stattfand (Grindem et al. 2016, Kyritsis et al. 2016) bzw. zusätzliche Faktoren nicht hinreichend wiederhergestellt sind (was 2 Jahre in Anspruch nehmen kann, Nagelli & Hewett 2017)
  • RTS kann mit erhöhter Quadrizeps-Kraft bzw. Symmetrie, höherer Aktivität, niedrigerer Kinesiophobie, größerem Vertrauen in das eigene Knie und psychologischer Bereitschaft für die Rückkehr in den Sport in Zusammenhang stehen (Czuppon et al. 2014, Webster et al. 2019)
  • Wenn sich ein Athlet nicht für RTS entscheidet, kann die Aufrechterhaltung einer hohen Kniefunktion für die langfristige Kniegesundheit wichtig sein

 

Verändert nach Mike Hughes (2019)

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